Повреждения крестообразных связок коленного сустава являются одними из наиболее распространенных в травматологии.

По мнению Лазишвили Г.Д. с соав. (1997) повреждения связочного аппарата коленного сустава являются лидирующими в общем числе повреждений связок.

Гиршин С.Г (1993), Никитин В.В. (1992) считают, что такие повреждения достигают в своей частоте до 50% всех травм суставов.

По мнению проф.Сергеева С.В. разрыв обеих связок приводит к абсолютной нестабильности сустава и невозможности самостоятельного активного передвижения. Это сочетание в структуре внутрисуставных повреждений достаточно велико – 15,5 %. Компенсаторные возможности сустава, как биомеханической системы, ничтожны, больной нуждается либо в постоянном ношении брейса, либо в хирургической реконструкции связочного аппарата.

Изолированный разрыв передней или задней связок (частота встречаемости 8,1% и 3,1% соответственно) может сочетаться с повреждением менисков, боковых связок. Нестабильность сустава относительная и компенсаторные возможности восстановления функции сустава и передвижения достаточно велики. Наихудшие результаты отмечаются при сочетании повреждения крестообразных связок и латеральной боковой связки, так как латеральная связка является внесуставным образованием и не имеет компенсаторных мягкотканых аналогов. Лечение изолированных повреждений крестообразных связок может быть одинаково эффективным как консервативным, так и хирургическим методом.

Хирургическое лечение разрывов ПКС исторически началось с иссечения ее культей. Но развивающаяся после такого вмешательства нестабильность часто инвалидизировала больных. Перед хирургами возникла необходимость реконструкции этой связки. В связи с чем были разработаны разнообразные методы эффективных оперативных вмешательств.

Как утверждал А.М. Ланда, первое сшивание крестообразных связок произвел Robson в 1895 году. Затем ту же операцию, но уже через костные каналы выполнил и методично разработал Payr. Но наиболее полное описание приемов шва на любом уровне дано у Palmer. При повреждении крестообразных связок им применялся П-образный шов. Он был самым используемым вплоть до конца 60-х годов.

Широкое применение в ортопедической практике получил обвивной чрезкожный шов связок. Убедительные клинические результаты и стендовые испытания поставили этот прием вне конкуренции. Для отказа от внешней иммобилизации было предложено сочетание таких операций с временным протезированием связок (Ludloff К, 1927; Старых В.С., СтариковТ.Н., 1993).

Еще в самом начале практики хирургического восстановления коленного сустава было замечено, что реконструкция крестообразных связок в ряде случаев приемом шва невыполнима.

Явно обозначилась необходимость пластического восстановления, что стало реальным после опубликования работ И.И. Грекова (1913) и Hey Groves (1917). Они детально разработали способы заготовки пластического материала, приемы фиксации концов, послеоперационной иммобилизации и функционального лечения при восстановлении не только одной, но даже обеих связок.

В последние десятилетия хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава проводятся с использованием артроскопической техники. Поврежденные крестообразные связки замещают в основном эндопротезами и аутотрансплантатами.

По мнению большинства хирургов-ортопедов заменить утраченные связки лучше – собственными сухожильными тканями.

К чему эта операция приведет? По сути дела к повреждению третьей, далеко не лишней структуры собственной связки надколенника или полусухожильной мышцы. При этом период реабилитации займет не менее 6 месяцев.
Аутотранплантаты хороши тем, что они собственные и лишены всевозможных отрицательных сторон инородных тел. Однако их забор и имплантация сопровождаются неминуемой гибелью васкуляризации и иннервации, а биомеханическая адаптация к новым условиям жизнедеятельности занимает многие месяцы.

Использование синтетических углеродистых и полиэстеровых тканей является альтернативным методом. Большинство неудач были результатом использования некондиционных имплантатов, что и дало повод к отказу от их применения при реконструкции связочного аппарата. Появление продуктов износа, потеря эластичности и прочности искусственных связок могли привести к развитию дегенеративных изменений в суставном хряще ( R. H. Miller, Campbell’s Operative Orthopaedics, V3, 2003). Имеются многочисленные наблюдения неудовлетворительных результатов использования искусственных связок.

Идеального трансплантата или имплантата не существует и не может быть a priori.

Роль артроскопических методов лечения и диагностики повреждений коленного сустава во всем мире значительно выросла. Одним из важнейших вопросов в технике артроскопической реконструкции передней крестообразной связки остается выбор трансплантата.

В настоящее время в хирургии коленного сустава наиболее распространена артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатами (собственная связка надколенника, сухожилия полусухожильной и нежной мышц) и эндопротезами ПКС.

При повреждении крестообразных связок коленного сустава артроскопия дает возможность раннего дифференцированного подхода в выборе метода лечения в зависимости от тяжести патологии.

Течение раневого процесса при острой травме коленного сустава имеет фазовый характер. Условно можно выделить три периода посттравматической нестабильности, которые обосновывают выбор тактики лечения:

1. Острый – в течение первых двух недель после травмы. Это период продуктивного воспаления, сопровождающийся дегенерацией колагеновых волокон и купированием гематртроз и синовита. В этом периоде возможно восстановление проприоцептивной чувствительности крестообразных связок при помощи их шва. Оторванную ПКС от наружного мыщелка бедра можно подшить. Хотя, в клинической практике очень часто разорванная ПКС подпаивается к задней крестообразной связке и сохраняет вид нормальной ПКС с некоторым атипичным расположением (Миронов С.П. и соав.,2001). После артроскопической санации у больных с гемартрозом отмечается более раннее восстановление функции, что связано с вымыванием агрессивных продуктов распада крови и восстановлением нормальной синовиальной среды.

2. Подострый – три-четыре недели с момента травмы. Этот период характеризуется выраженным фибропластическим процессом, дегенерацией колагеновых волокон. В этом периоде еще возможен шов ПКС с последующим сохранением ее проприорецептивных свойств.

3. Хронический – с пятой недели травмы. Период необратимых морфологических изменений, деструкции колагеновых волокон и остатков культи ПКС. В этом периоде происходит значительная гипотрофия околосуставных мышц различной степени тяжести и присоединение в более поздние сроки дегенеративно-дистрофических процессов. При изолированных повреждениях ПКС в дальнейшем на фоне нестабильности и нарушений проприоцепции могут легко повреждаться наружный и внутренний мениски, что еще больше утяжеляет картину нестабильности.

Шов невозможен, показана пластика или эндопротезирование ПКС.

При свежих и застарелых повреждениях с 1998г, мы применяем методику восстановления ПКС эндопротезом из полиэстера с оригинальным плетением («ДОНА-М» Россия).

Технические характеристики современных эндопротезов и их установка по правилам анатомической реконструкции позволяют добиться высокой стабильности и сохранения функции сустава.

Использование малоинвазивного - эндоскопического метода эндопротезирования ПКС позволяет достигнуть восстановления функции в кротчайшие сроки. Ранняя реабилитация обусловлена отсутствием выраженного послеоперационного отека и болевого синдрома.

Полученные отдаленные результаты лечения больных с нестабильностью коленного сустава характеризуют высокую эффективность эндопротезирования ПКС и позволяют повысить качество жизни в короткие сроки.

Эндоскопическое эндопротезирование ПКС в остром периоде оказалось высокоэффективным методом лечения нестабильности коленного сустава у 90% больных в сроки до 6 лет.