При проведении артроскопических операций на голеностопном суставе часто возникает необходимость изменить положение сустава с целью улучшения обзора и осмотра задних отделов сустава. При этом прибегают к сгибанию, ротации и боковому наклону стопы. Наилучшие условия для осмотра, а в случае необходимости — и манипуляций в суставе достигаются с помощью дистракции суставных поверхностей.
Все системы артикулярной дистракции подразделяются на два основных типа: инвазивные и неинвазивные. Оба метода имеют ряд преимуществ и недостатков и, как следствие — показания и противопоказания к их применению. Выбор растягивающего устройства зависит от типа оперативного вмешательства, характера и локализации внутрисуставной патологии, анатомических особенностей оперируемого сустава.
Неинвазивные системы дистракции
Предусматривают использование в качестве растягивающей силы физических усилий ассистента при тракции за стопу либо механической тяги грузом, прикрепленным к веревочной петле, другой конец которой фиксирован к стопе.
Мануальная дистракция
Достоинством этого вида дистракции является отсутствие при ее применении серьезных послеоперационных осложнений. Хотя с другой стороны, с ее помощью не всегда удается осуществить эффективную и постоянную тракцию сустава. Непостоянство тракции во время операции чревато повреждением суставного хряща и увеличением риска внутрисуставной поломки артроскопического инструментария.
Данный вид дистракции применяют при непродолжительных артроскопических вмешательствах, а также при наличии гипермобильного сустава.
Противопоказанием к применению данного вида дистракции служит анатомически узкий голеностопный сустав, проведение продолжительных артроскопических операций. Необходимо отметить, что при данном способе дистракции обязательно требуется ассистент.
Дистракция за счет манжеточного вытяжения
Данный тип дистракции является наиболее атравматичным способом растягивания суставных поверхностей. При использовании груза достигается постоянство диастаза, которое поддерживается во время всей операции. При необходимости силу тракции можно увеличивать, хотя и в небольших пределах. С помощью данного метода трудно получить достаточную степень расхождения суставных поверхностей, а это чревато повреждением суставного хряща, а также поломкой артроскопического инструментария. Данный вид дистракции применяется во время операций со средней продолжительностью (в пределах 1 ч), во время которых используются передние доступы. К недостаткам этого метода следует отнести сложность манипулирования при работе в задних отделах сустава.
Инвазивная дистракция с помощью аппаратов и приспособлений
Преимущество данного метода заключается прежде всего в наибольшем растягивании суставных концов с наилучшей степенью обзора, стабильностью (необходимой для работы в суставе) дистракции, минимальным риском повреждения нервно-сосудистых образований. Недостатком метода является опасность повреждения связочного аппарата ввиду использования чрезмерной дистракции, а также реальный риск присоединения инфекции в местах установки металлических стержней, повреждения костной ткани в случае остеопороза.
Показанием к применению данного способа дистракции является остеоартроз с выраженными внутрисуставными изменениями, наличие суставов крупных размеров, длительные операции, во время которых используются задние доступы.
Техника проведения
Проксимальный костный стержень устанавливается горизонтально с латеральной стороны в большеберцовую кость. Дистальный стержень — в тело пяточной кости, причем он должен быть наклонен каудально на 20° ввиду наличия физиологического вальгуса пятки. Оптимальная величина дистракции составляет 7-8 мм, что соответствует усилию, равному 90-135 Н.
Установлено, что в этих условиях можно исследовать сустав в течение 1 ч, не опасаясь возможных осложнений.
Дистракцию также можно проводить в аппарате Илизарова, закрепив спицы, проведенные через большеберцовую и пяточную кости, в кольцах, соединенных стержнями с шарниром.
На основании вышеизложенного следует, что диагностическую артроскопию на суставах с нормальной подвижностью рекомендуется выполнять с мануальной или неинвазивной дистракцией. Небольшие эндоскопические операции, среди которых: парциальная синовэктомия, удаление небольших хондромных тел, сосредоточенных в переднем отделе сустава, шейвирование или перфорация ограниченных зон хондронекроза, а также различных отделов купола таранной кости, могут быть выполнены при использовании неинвазивного метода дистракции, в том числе — при помощи мануальной тракции. В случае выраженных внутрисуставных изменений (наличие больших свободных тел, обширных зон хондромаляции, выраженных спаек) целесообразней использовать аппаратную дистракцию. Не рекомендуется применять инвазивный метод дистракции пациентам молодого возраста с открытыми зонами роста, а также пациентам пожилого возраста с явлениями остеопороза. Суставы, которые ранее подвергались оперативному лечению, или с последствиями внутрисуставных переломов, желательно оперировать с применением инвазивного дистрактора.
Таким образом, полноценная, управляемая дистракция голеностопного сустава является залогом успешного, атравматичного проведения эндоскопической операции и достижения положительных исходов лечения.
